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病理,路易,患者,概念,血管性

提問: 何謂NINCDS－ADRDA診斷標準？ 問題補充: 何謂NINCDS－ADRDA診斷標準？ 医师解答: 多年來海內外廣泛使用的阿爾茨海默病診斷標準DSM-IV和NINCDS-ADRDA已經不能有效滿意近年來大量的臨床及研究的迫切需要。DSM-IV對于AD的診斷采用“二步法”，即首先評估是否存在癡呆，然后根據臨床及輔助檢查結果做出AD的診斷。其中日常活動是否受損是必備條件，而NINCDS-ADRDA標準強調要排除其它可能導致癡呆的相關系統或腦部疾病，二者均沒有明確的生物學標志物。確診的依據只能是來自于病理學的證明[1]。近10年來在AD及相關領域研究的迅速進展，使得一些生物學標志物，包括MRI示內側顳葉萎縮，PET可見顳頂葉腦血流下降以及腦脊液中Aβ和tau蛋白的異常改變等對AD的早期診斷提供了可能。因此，2005年由Dubois和Scheltens發起的包括國際上15名AD研究領域專家共同討論總結后，在2007年提出了更符合AD研究現狀，以促進AD的早期干預為目的新的AD研究用診斷標準[2]。修訂現有診斷標準的原因1 診斷特異性欠佳：根據已報道的病理學對照研究，DSM-IV和NINCDS-ADRDA的準確率從65%到96%不等。而與其它癡呆相鑒別的特異性僅為23%~88%[3]。盡管這些研究采用的AD病理學標準有所不同，但是其特異性低下顯而易見。2 對非AD癡呆熟悉的提高：自1984年NINCDS-ADRDA診斷標準推出以來，對于包括額顳葉癡呆綜合癥，皮質基底節變性，后大腦皮質萎縮癥，路易體癡呆，血管性癡呆等在內的多種非AD癡呆的診斷標準的制訂提高了AD診斷的敏感性。但Varma的研究表明，不少非AD癡呆患者均符合NINCDS-ADRDA的“臨床很可能AD”的標準。例如病理學證實泛素陽性的核質或胞漿的FTD患者往往生前診斷為AD。因此，要避免“二步法”診斷步驟的局限，并不需要對額顳葉癡呆綜合癥，皮質基底節變性，后大腦皮質萎縮癥等完全排除才能診斷臨床“可能”AD。3 對AD表現認識深入：剛推出NINCDS-ADRDA診斷標準時候其操作性并不強，因為當時對AD的認識有限。而目前研究已證實86%~94%的AD患者早期出現情景記憶損害[4]。AD的病理學研究也揭示它與內側顳葉的神經原纖維纏結，MRI海馬結構萎縮關系密切。4 早期干預的需要：對于AD的Aβ和tau蛋白的認識深入推動了大量的臨床試驗研究。在出現極稍微的臨床癥狀之前的“臨床前期”AD階段，AD的病理學損害就已經在這些癥狀個體腦內持續進展。但是由于根據現用的診斷標準進行病人的入組，各類藥物只能在患者出現出現癡呆/影響日常生活能力時使用，錯過了最佳干預時機。圖1 AD及其它癡呆臨床進展示意圖。注：AD=阿爾茨海默病，VD=血管性癡呆，FTD=額顳癡呆，PPA=原發性進行性失語，DLB=路易體癡呆5 MCI概念的不確定性及其與AD的關系：MCI概念的提出對于早期干預延緩AD進展意義重大。但是MCI的異質性，對MCI人群臨床藥物研究的回顧性分析標明，其診斷敏感性為46%~88%，特異性37%~90%不等。這樣就很可能出現研究的假陰性 。被認為最接近AD臨床表現的遺忘型MCI人群也只有70%符合病理學[5]。因此在沒有聯合分析影像學和腦脊液指標情況下，占30%的非AD人群對藥物研究的結果影響不言而喻。所以，用“臨床前期”AD的概念來特指屬于MCI人群中最終進展為臨床AD的個體，而用“AD型癡呆”代替現在使用的阿爾茨海默病概念，強調其嚴峻程度和早期干預的必要性。鑒于AD呈持續，隱匿進展的特點，MCI與AD的界限在諸多臨床研究中并沒有統一而是主觀劃分，醫生的經驗和病史采集的準確性顯得尤其重要。6新的生物學標志物：近年來無論是MRI在內側顳葉萎縮的定量評估，FDG-PET對顳頂葉腦區能量代謝的改變，腦脊液中Aβ和tau蛋白的改變，還是PIB-PET對Aβ的腦內定位顯像都為建立新的AD診斷標準提供依據。關于癡呆的，還可以去搜索癡呆癥社區看看有沒有相關的個案，了解下。